STATINES ET CHOLESTéROL : DANS QUELS CAS PRENDRE CE MéDICAMENT ? LES RéPONSES DE CARDIOLOGUES

Les statines sont des médicaments utilisés pour lutter contre contre le mauvais cholestérol et les risques cardiovasculaires associés. Leurs effets secondaires ont suscité la défiance ces dernières années. Désormais, on sait mieux les prescrire.

Les statines sont une famille de médicaments ayant un effet hypolipémiant, c'est-à-dire qu'ils diminuent la production de cholestérol dans le corps. Le cholestérol se dépose sur les parois des artères, les obstruant et empêchant ainsi le sang de circuler pour irriguer les organes. Les statines sont donc prescrites en prévention chez les personnes présentant un taux de cholestérol sanguin trop élevé associé à un risque cardiovasculaire important.

En 2013, une polémique a jeté le discrédit sur les statines, ces médicaments prescrits en masse (six millions de Français traités) pour réduire le cholestérol qui se fixe sur les artères et favorise la formation des plaques d’athérome, les infarctus du myocarde, l’angine de poitrine et certains AVC. Des médecins et chercheurs français avaient mis en doute leur efficacité pour faire baisser la mortalité et souligné des effets secondaires nuisant à la qualité de vie. Résultat, les statines font aujourd’hui partie des traitements les plus mal observés par les patients, avec environ 40 % d’interruption. Cette défiance généralisée a suscité de nouvelles études, dont certaines méta-analyses publiées en 2022. Il en ressort un réel bénéfice des statines, mais sur une population plus ciblée, et une meilleure compréhension des effets secondaires donc un meilleur accompagnement des patients.

Cholestérol : dans quels cas la prise de statines est-elle nécessaire ?

On ne prescrit plus de statines au moindre excès de cholestérol, comme c’était trop souvent le cas auparavant.

Au cas par cas en prévention primaire

"Chez les patients n’ayant jamais eu de problème cardiovasculaire, il n’existe pas de seuil limite du cholestérol LDL, au-delà duquel les statines seraient recommandées, précise le Pr Gérard Helft (hôpital parisien de la Pitié Salpêtrière), président de la Fédération française de cardiologie. Chez eux, on s’intéresse avant tout à l’ensemble des facteurs de risque." Si la personne présente un risque faible d’accident cardiaque, une simple surveillance plus rapprochée sera préconisée. En revanche, en cas de surpoids, de tabagisme, de sédentarité, d’hypertension artérielle et/ou de diabète associés, une prise en charge sera à adapter. "On cherche d’abord à corriger ces facteurs de risque par le mode de vie, l’arrêt du tabac grâce à un soutien, la pratique du sport et une alimentation de type méditerranéen. Faute de résultat sur les différents paramètres, la prise de statines pourra alors être envisagée, surtout si la personne présente des antécédents familiaux", ajoute le Pr Helft.

Systématiquement après un accident cardiovasculaire

"L’intérêt des statines après un infarctus ou un AVC fait aujourd’hui consensus, même en présence d’un taux de cholestérol peu élevé, car l’accident cardiovasculaire atteste que le LDL s’est déjà fixé sur les artères", assure le Pr Helft. "L’effet du LDL sur le risque commence en effet à des niveaux très bas, précise le Pr Eric Bruckert, endocrinologue et expert référent de la Société française de cardiologie. D’ailleurs, même chez les personnes avec un niveau dit normal, on observe un bénéfice quand le taux baisse. Pour preuve, les populations dont le LDL est génétiquement anormalement bas, le risque de maladie cardiovasculaire est effondré."

Quels sont les effets indésirables des statines ?

Si la réduction médicamenteuse du cholestérol est une priorité pour prévenir le risque de récidive cardiovasculaire, reste à dépasser la défiance des patients et les effets indésirables des traitements.

Un effet nocebo mieux pris en compte

"Plus que d’autres médicaments, les statines induisent un puissant effet nocebo, c’est à dire des manifestations réellement ressenties, mais provoquées par des croyances négatives, assure le Pr Bruckert. Il est donc indispensable de mieux communiquer sur le traitement et ses bénéfices pour susciter l’adhésion des patients et limiter les biais de perception", reconnaît le Pr Bruckert. Et si l’origine psychologique ou physiologique du symptôme demeure difficile à cerner, une adaptation est souvent envisagée.

Une rare mais réelle intolérance physiologique

On l’observe chez 9% des personnes traitées. Il s’agit de troubles essentiellement musculaires (plus rarement hépatiques), plus fréquents chez les patients fortement dosés, les femmes, les personnes diabétiques, atteintes d’hypothyroïdie, d’obésité, ou de maladies hépatiques chroniques, sous traitements associés (anti-arythmiques ou inhibiteurs calciques), ou pratiquant le sport de manière intensive. Une alternative possible : principalement l’ézétimibe qui empêche l’absorption du cholestérol alimentaire, souvent mieux toléré mais deux fois moins efficace. On le prescrit en première intention quand un membre de la famille a déjà été placé sous statines sans les avoir supportées, en cas de refus de traitement, et parfois en association avec les satines quand le LDL reste élevé. En cas de cholestérol résistant malgré les statines, combinant un excès de LDL et de triglycérides notamment, d’autres médicaments sont également proposés après un premier accident : les anticorps monoclonaux injectables anti-PCSK9.

Les motifs d’interruption bien identifiés

"L’arrêt du traitement est recommandé pendant la grossesse (sauf risque particulier), et en cas d’intolérance significative", reconnaît le Pr Bruckert. Selon lui, l’âge de la personne n’est pas un critère en prévention secondaire et les statines doivent être poursuivies après 70-75 ans pour limiter les risques de récidives d’accidents cardiovasculaires. Seule une première prescription est à évaluer à cet âge, car l’espérance de vie naturellement réduite rend le bénéfice (surtout observable au bout de deux ans) plus discutable. "Nous nous prononçons en fonction de l’âge physiologique (état de forme général) du patient, souvent différent de l’âge chronologique", ajoute le Pr Bruckert.

Comment éviter les effets secondaires des statines ? De nouvelles molécules alternatives attendues

Parmi les nouveautés, l’acide bempedoïque, qui intervient dans le métabolisme du cholestérol, est déjà disponible dans certains pays européens. Une forme d’Omega 3 fortement dosé (l’acide eicosapentaénoïque ou EPA) est en cours de test pour réduire le cholestérol et l’inflammation, de même qu’une molécule contre le cholestérol résistant (le MK-0616), qui agit par voie orale comme l’anti-PCSK9 injectable.

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